Realidad y repercusiones de enfermedades pulmonares

POR MIGUELINA JÁQUEZ CARRASCO

Introducción:

La realidad que nos ha llevado el coronavirus y las previsiones inmunológicas que el mismo y otras enfermedades obligan hacia el presente y el futuro implementar a nuestra nación y otros países del mundo, han motivado al Staff de Consultores de la Comisión de Salud del Consejo Regional de Desarrollo (CRD plasmar los planteamientos y sugerencias que contiene el presente trabajo.

 COVID/19 es una enfermedad respiratoria aguda que puede ir desde un resfriado común hasta neumonía grave, causada por un nuevo coronavirus SARS/CoV2.

Los coronavirus habitualmente son zoonóticos, su reservorio principal son los animales, de veces en cuando por manipulación pueden cruzar la barrera de transmisibilidad Inter especie y ser trasmitidos de persona a persona, éste fue el caso del Sears en el 2002, en el 2012 y actualmente el Sears Cov2 2019 que surgió en Wuhan China.  Existen muchas teorías al respecto del origen de la enfermedad, sin embargo, ninguna está comprobada.

El agente etiológico del Sears Cov2 es un beta coronavirus, RNA de una sola cadena, con un gran poder mutagénico, envuelto  por una capa de lípidos,   lo que permite las  susceptibilidades demostradas como agente sanitizantes como clorhexidina y alcohol por encima del 70%.La supervivencia del virus depende de la superficie a la que se adhiera, por lo que es importante  mantener la limpieza en todas las superficies, con los agentes indicados desde nuestras casa, oficinas, o donde laboremos.

Las glicoproteínas del virus hacen que interaccionen con las células del huésped, llamada proteína de los picos y esto permite que la enfermedad penetre a la célula a través del receptor ECA (enzima convertidora de angiotensina en pulmón (ECA II), atravesando así las células epiteliales pulmonares y propiciando el mecanismo de adherencia del virus, lo que lleva a que se produzcan síntomas de vías respiratorias bajas como principal manifestación de enfermedad moderada a severa.

El virus Sears Cov2, se transmite por contacto o a través de las vías respiratorias con gotas de saliva o aerosoles menores a 5 micras, éstas penetran las vías aéreas inferiores y producen infecciones respiratorias. El periodo de incubación del virus es largo con una media dos a 14 días, rango entre 2.55 y 11.5 días para desarrollar síntomas después de la exposición.

Dentro de los efectos de factores estacionales y ambientales en la estabilidad y transmisión de virus respiratorios, incluyendo SARS-CoV-2 se encuentran:

La temperatura y humedad influyen en la estabilidad y transmisión de los virus (disminuyen en primavera y verano).

El otro factor decisivo es el comportamiento humano, mantener una humedad de 40-60%, áreas ventiladas en las casas, usar mascarillas faciales, lavarse las manos frecuentemente y distanciamiento social, ayudan a reducir la transmisión del virus.

La mayoría de las personas infectadas (80%) cursa con enfermedad leve, neumonías 15% y enfermedad muy grave 5%, la mortalidad varía desde 2.3 hasta 8.5% en las poblaciones estudiadas reportada en casos crítico, según la   zona geográfica 0,7%, Corea del sur hasta 8% Italia (mediana de edad en corea 40 años y en Italia 64).

Han salido algunos artículos donde relacionan a mayor mortalidad o factores de riesgo el hecho de estar usando medicamentos antihipertensivos, pero no existe evidencia contundente para ser suspendidos   los IECA o ARA II, durante la enfermedad.

Las pandemias tienen una curva que nos da lugar el afrontamiento metodológico, de la enfermedad de acuerdo a las características de cada país, lo que se busca es tratar de aplanar la curva epidémica siguiendo modelos de predicción internacionales, para que el sistema de salud pueda afrontar la situación real, evitando el colapso del sistema de salud preservando el material humano y sanitario.

En República Dominicana como en los demás países de Latinoamérica y algunos del mundo, aún no ha al pico máximo de la pandemia, somos personal de salud y debemos hacer uso racional de los recursos, tener confianza en el sistema de salud, y las autoridades pertinentes, así como enfocarnos   en medidas que nos ayuden a detener la pandemia.

Realidad de las enfermedades pulmonares y el impacto del humo y el hecho de fumar:

 Las personas con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y los fumadores pueden tener niveles más altos de una molécula, llamada enzima convertidora de angiotensina II (ACE-2), en sus pulmones según un estudio publicado en el ‘Europea Respiratory Jornal’. Esta molécula, que se encuentra en la superficie de las células pulmonares, es el “punto de entrada” que permite que el coronavirus entre en las células de los pulmones y cause una infección.

El nuevo estudio también muestra que los niveles de ACE-2 en exfumadores son más bajos que en los fumadores actuales. Según la doctora Janice León, de la Universidad de Columbia Británica y el Hospital St. Pauls, de Vancouver (Canadá) explica que “datos procedentes de China sugirieron que los pacientes con EPOC tenían un mayor riesgo de tener peores resultados de Covid-19. Presumimos que esto podría deberse a que los niveles de ACE-2 en sus vías respiratorias podrían aumentar en comparación con las personas sin EPOC, que posiblemente podría facilitar que el virus infecte las vías respiratorias”.

¿Tienen las personas que fuman más riesgo de adquirir una infección SARS-COV-2 y desarrollar COVID-19?:

 El humo del tabaco deteriora varios componentes de los mecanismos de defensa del aparato respiratorio, tanto la inmunidad celular como la humoral, y en forma temprana afecta mecanismos inespecíficos como el mecanismo de limpieza mucociliar y produce además inflamación.  Estas alteraciones favorecen la aparición de infecciones respiratorias bacterianas o virales y podrían explicar por qué las personas que fuman presentan no solo una mayor incidencia sino presentaciones más graves de infecciones respiratorias como influenza, neumonías y tuberculosis erigiéndose como importantes causas de enfermedad y muerte en este grupo poblacional. Hay fuertes evidencias que indican que fumar tabaco es un factor de riesgo para neumonía de la comunidad (Dos Ratio (OR) 2.4), para enfermedad neumocócica invasiva (OR 2,4 a 4), para otros microorganismos capsulados, y virus que causan resfríos comunes, entre los que se cuentan los coronavirus. Desde hace varias décadas, se reconoce la fuerte asociación entre fumar y padecer influenza, en particular H1N1, (OR 5 a 6).

El uso de sistemas electrónicos de administración de nicotina (conocidos como cigarrillos electrónicos, e-sigs. o vareadores), los productos de tabaco calentado, la exposición “pasiva” al humo del tabaco, así como la contaminación atmosférica y de interiores por combustibles sólidos (humo de leña), exponen a los usuarios a partículas y a tóxicos, que generan alteraciones en los mecanismos de defensa respiratoria similares a las producidas por el tabaco combustible.

El humo de tabaco aumenta la apoptosis y la replicación viral del Virus Sincitial Respiratorio y disminuye la inmunidad innata de las células respiratorias a rinovirus.

En el brote de MERS –Covid (Síndrome Coronavirus Respiratorio del Mediano Oriente) de 2012, se identificó al consumo de tabaco como un factor independiente para padecer la infección. Es pues esperable que los fumadores tengan una mayor susceptibilidad a infectarse por SARS-Cov -2, un nuevo virus respiratorio causante de la enfermedad COVID-19 o de padecer la enfermedad COVID-19 con mayor severidad. Además, el SARS-Cov-2 interactúa a nivel alveolar con el receptor de la Enzima Convertidora de Angiotensina 2 (ECA 2) para entrar a la célula y causar enfermedad.

Wang y colaboradores han reportado un estudio que muestra que fumar se asocia a una expresión aumentada del receptor ECA 2 y podría conferir una mayor susceptibilidad de los fumadores frente a COVID-19]. No obstante, esta eventualidad ha sido controvertida en una reciente publicación. Por otra parte, el acto de fumar o “vapear” (y por tanto el acto de llevar repetitivamente los dedos a la boca) aumenta la posibilidad de transmisión del virus a través de la boca, si se contaminan con el virus los cigarrillos, dispositivos electrónicos, pipas de agua (también llamadas “hookah” o narguiles) o cigarrillos de marihuana, podrían actuar como fómite (vector inanimado) del virus.

En particular, las pipas de agua suelen utilizarse en entornos sociales que favorecen el acercamiento entre personas, eventualmente compartiendo la pipa sin higiene adecuada. Esto conlleva dos riesgos de adquirir COVID-19, la aglomeración social y el compartir utensilios como boquilla y manguera con personas potencialmente infectadas, sumados al acto de llevarse la mano a la boca, ya comentado anteriormente

En los próximos meses, las investigaciones mostrarán si hay algún caso aislado de efectos tardíos permanentes en pacientes recuperados de COVID-19. El foco está principalmente en los pulmones. Dado que el nuevo patógeno CoV-2 del SRAS ataca principalmente las vías respiratorias inferiores.

Estudios realizados en China han descubierto una reducción de la función pulmonar y una persistente falta de aliento o percepción de falta de aire en algunos pacientes de coronavirus, a pesar de haber superado la infección viral. Aunque sólo han podido examinar un grupo comparativamente pequeño, hay indicios iniciales de posibles efectos tardíos.

En algunos pacientes, la función pulmonar podría disminuir entre un 20 y un 30 por ciento después de la recuperación” y presentan disnea de reposo, dice el médico Owen Tsang Tal-yin, director del Centro de Enfermedades Infecciosas del Hospital Princesa Margarita de Hong Kong.

Los hallazgos de Hong Kong confirman las primeras investigaciones de Wuhan a principios de febrero de 2020. En un estudio, los científicos del Hospital Zhongnam de la Universidad de Wuhan analizaron 140 tomografías de pulmón de pacientes con coronavirus y encontraron enfermedad tipo fibrosis pulmonar.

¿Tienen las personas que fuman una evolución más severa o peor pronóstico se adquieren Covid_19?:

Dos estudios observacionales procedentes de China y que incluyeron desde 78 a 1099 sujetos con COVID-19 encontraron un mayor riesgo de evolución severa en fumadores comparado con no fumadores.

En un análisis de regresión logística en 78 pacientes al inicio de la pandemia se identificó al consumo de tabaco como al factor de mayor peso (27.3% vs 3.0%; OR 14,2 IC 1,57-24 p=0,018) además de edad, insuficiencia respiratoria, hipertermia severa y elevación de la proteína C reactiva y niveles de bajo nivel de albúmina. En el reporte de Guan y colaboradores, sobre un total de 1099 pacientes con COVID-19 en el que se evaluaron la severidad de los síntomas y una variable de resultado compuesta (ingreso a Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), necesidad de ventilación mecánica o muerte) la condición de ser un fumador actual se asoció con síntomas severos y mostró resultados estadísticamente significativos (16.9% vs 11,8%) y con peor desenlace (25,8% vs 11,8%). La condición de exfumador evidenció también diferencias, pero de menor magnitud (5.2% vs 1,3% y 7,6% vs 1,6%, respectivamente).

En una revisión sistemática, Vardavas y colaboradores, proponen que, si bien estos datos requieren confirmación y ajustes por otros factores de riesgo, se debe destacar que el consumo de tabaco se asocia con una mala evolución/mal pronóstico de la enfermedad por COVID-19 y resultados más graves como necesidad de cuidados intensivos, ventilación mecánica y muerte, estimando el Riesgo Relativo (RR) de 2.4 (IC 95% 1.43–4.04) para este resultado adverso.

A propósito, la Organización Mundial de la Salud (OMS) afirma que el consumo de tabaco aumenta drásticamente el riesgo de muchos problemas de salud graves, incluidos problemas respiratorios (como cáncer de pulmón, tuberculosis y Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica-EPOC) y enfermedades cardiovasculares. Si bien esto significa que siempre es la mejor decisión individual dejar el consumo de tabaco, dejar de hacerlo puede ser especialmente importante para prevenir la infección por SARS-Cov-2 o evitar complicaciones de COVID-19. Además, es posible que los consumidores de tabaco que dejen de fumar manejen mejor las condiciones comórbidas si se infectan, porque dejar de consumir tabaco tiene un impacto positivo casi inmediato en la función pulmonar y cardiovascular y estas mejoras solo aumentan a medida que pasa el tiempo. Dicha mejora puede aumentar la capacidad de los pacientes con COVID-19 para responder a la infección y reducir el riesgo de muerte. La recuperación más rápida y los síntomas más leves también reducen el riesgo de transmisión de la enfermedad a otras personas.

 ¿Desarrollan fibrosis pulmonar los pacientes con Covid-19?:

Las investigaciones posteriores de los pacientes recuperados de COVID-19 deben ahora mostrar si han desarrollado fibrosis pulmonar en la que el tejido conectivo del pulmón se inflama. Esto lleva a una proliferación patológica del tejido conector entre los alvéolos y los vasos sanguíneos que los rodean.

Esto dificulta que el oxígeno llegue a los vasos sanguíneos, endurece los pulmones y hace que la respiración sea superficial y rápida. Los trastornos respiratorios, la falta de aliento y la tos seca de pecho son las consecuencias, el rendimiento físico disminuye, incluso las actividades cotidianas se vuelven difíciles.

La fibrosis pulmonar es incurable, porque las cicatrices en el tejido pulmonar no desaparecen. Pero la progresión de la fibrosis pulmonar puede retrasarse y a veces incluso detenerse, si se detecta a tiempo.

 ¿Logran la inmunidad los pacientes recuperados de COVID-19?:

La mayoría de los expertos están convencidos de que los pacientes COVID-19 recuperados quedan inmunes al nuevo virus una vez superada la enfermedad. Después de todo, el propio sistema inmunológico ha producido exactamente esos anticuerpos durante la infección que hacen al patógeno inofensivo.

Lo mismo aplica a los que tuvieron un desarrollo leve de la enfermedad y en los que sólo se observaron pocos o tal vez ningún síntoma. Sin embargo, su sistema inmunológico reaccionó al patógeno y produjo los anticuerpos correspondientes. Por lo tanto, es muy poco probable que se vuelva a producir una infección por el nuevo coronavirus.

Recomendaciones ante la realidad actual del Coronavirus y frente a otras enfermedades:

1.- A) Para pacientes asmáticos:Continuar su tratamiento inhalado incluyendo corticos esteroides inhalados, si son prescritos por su médico.En las crisis agudas de asma se podrían usar ciclos cortos de esteroides inhalados de acuerdo al plan de acción en asma dadas por especialistas neumólogos. En casos de asma severa podrían continuar con dosis medias de broncodilatadores de larga acción y esteroides inhalados, con bajo riesgo de complicaciones pulmonares. En crisis severas terapias biológicas puede ser utilizada según la necesidad. Las nebulizaciones podrían ser evitadas en exacerbaciones asmáticas, ya que incrementan la diseminación del Covid 19 al personal médico, enfermera y técnicos respiratorios.

1.- B) Recomendaciones generales para todos las enfermedades y problemas respiratorios:Higiene respiratoria tanto en Covid, influenza, así como en enfermedades respiratorias. Lavados de manos con agua o jabón según recomendaciones de la OMS.Lavado con alcohol gel mayor al 70%. No usar maquillajes. Uñas cortas, ropa adecuada. De preferencia pijamas quirúrgicas: sin mangas, zapatos impermeables. Medidas de protección personal y capacitación del adecuado retiro en el equipo del personal médicos, enfermeras y personal hospitalario en general, ya que en el momento del retiro es la principal fuente de contaminación. Dentro de los posible evitar micro nebulizaciones, oxigeno de alto flujo, broncoscopías, ventilación no invasiva, si se tiene que realizar deben contar con personal entrenado y medidas adecuadas de protección de acuerdo a guías internacionales, limitar uso de dichos procedimientos a los que realmente los necesitan.

Protección temporal de los pacientes que padecen enfermedades respiratorias en el momento actual: NO SUSPENDER SUS TRATAMIENTOS CRÓNICOS. Controlar la Enfermedad disminuye riesgo de gravedad. Evitar exposición con personas enfermas. Quédese en casa. Evite acudir a lugares dónde hay aglomeración de personas. Aliméntese lo posible. Descanse. Tome medidas para reducir el estrés y mantenga el distanciamiento social Siga las recomendaciones de las sociedades especializadas a nivel mundial

El Staff de Consultores de la Comisión de Salud del Consejo Regional de Desarrollo, Inc. (CRD), insta a los componentes de la sociedad dominicana y otras sociedades del mundo, no solamente procurar asumir lo tratado este trabajo, sino pensar de cara al presente y el futuro en la realidad epidemiológico de nuestra nación y del mundo, como salir airoso en la preservación de la salud y conservación de nuestra vida en las tareas y metas que nos requieren el coronavirus y otras enfermedades.

La autora es:

Dra. Miguelina Jáquez Carrasco, Coordinadora del Staff de Consultores de la Comisión del Salud del Consejo Regional de Desarrollo, Inc. (CRD), Neumóloga. Tel. 809-244-5496. Correo: crd.consejoregionaldedesarrollo@yahoo.com. República Dominicana.